SGH Shuuwa General Hospital

医療法人 秀和会 秀和総合病院 〒344-0035 埼玉県春日部市谷原新田1200

代表 048-737-2121 予約センター 048-737-7489

トップページ > 病院案内 > 放射線科依頼書

【放射線科】他院から当院への検査依頼書作成

※造影検査依頼の場合は直近(3ヶ月以内)の血清クレアチニンの値が安全上のため必要となりました。
ご理解、ご協力のほどよろしくお願い致します。


CT検査依頼書

1. 単純検査PDFダウンロード)(Wordダウンロード

    ・検査依頼書(診療情報提供書)

2. 造影検査PDFダウンロード)(Wordダウンロード

    ・造影検査依頼書(依頼医師記載)
    ・造影検査についての説明書、同意書(患者様記載)
    ・検査依頼書(診療情報提供書)


MRI検査依頼書

※MRIでは問診票を記載してもらい、検査当日に持参してください。

1. 単純検査PDFダウンロード)(Wordダウンロード

    ・MRI検査問診票(患者様記載)
    ・MRI検査依頼書(診療情報提供書)

2. 造影検査PDFダウンロード)(Wordダウンロード

    ・MRI造影検査についての説明書、同意書(患者様記載)
    ・MRI造影検査依頼書(依頼医師記載)
    ・MRI検査問診票(患者様記載)
    ・MRI検査依頼書(診療情報提供書)

医療機器

秀和総合病院では病気の早期発見と早期治療、疾病予防を目指しております。そのために、地域医療の拠点としての役割を担うべく医療の未来を見据えた医療体制を整えました。
放射線科ではレントゲン機器などの設備を導入いたしております。これらの機器は、身体の内部を撮影し、画像による診断ができる画期的なものです。
地域医療関係者の皆様方との連携をはかり、急性期型の病院として最先端の医学に基づく、より高度な医療をお約束いたします。

MR、CT、マンモグラフィー等の検査のご依頼をお受けいたします。

医療機器の紹介