カルテ開示の申請について

患者本人以外に開示出来る場合

１．患者に法定代理人がいる場合には、法定代理人、ただし満15歳以上の未成年者については、
　　疾病の内容によっては患者本人のみ
２．診療契約に関する代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
３．患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
４．患者が成人で判断能力に疑義がある場合は,現実に患者の世話をしている親族及びこれに
　　準ずる者
５．その他　法令に基づく者
　　：厚生労働省が定めた『診療情報の提供等に関する指針』より
　　※法定代理人：親権者､未成年後見人、成年後見人などの法律の規定による代理人
　　※任意後見人：将来、認知症などによって判断能力が不十分となった場合に備えて、あらかじめ
　　　(患者)本人が契約によって定めた後見人
　　◎１～５に該当することが客観的な資料などで確認できた場合は開示請求をすることができ
　　　ます。

上記1～5に該当しない場合など

本人が窓口に来られない等の事情で委任状を持参した第三者に対してのカルテ開示の請求などの場合下記に準じて開示申請手続きをさせて頂きます。

１．委任状は本人自署及び押印であること
２．患者本人の確認資料(運転免許証など)の添付
　　※患者本人の自署が不可能な場合は,その理由と代理人(一親等以内の親族)の同意書、
　　　代理人の本人確認書
３．委任状を持参した第三者の身元確認書(運転免許証などの顔写真付きのもの及び保険会社,
　　弁護士事務所などの場合は社員証など本人確認ができるもの)
４．受取の際は原則、窓口に開示請求に来られた方のみにお渡します
　　※カルテ開示書類を送付する場合は、患者本人(当院に登録の住所)に送付させて頂きます。
　　※当院では原則、第三者への開示は行っておりませんが上記事項に則り確認が取れた場合に
　　　のみ提供させて頂きます。

請求権者と必要書類

※委任状が真性なものかを含め、本人に問い合わせることがあります
〇カルテ開示申込書　(窓口にございます）

添付書類 参考例

●患者本人の身分証（自動車運転免許証・健康保険証等。住所、氏名、生年月日が記載された
　もので、公的機関が証明しているもの）
●親権者等の身分証（同上）
●親権者等と患者本人の間柄を証する書類（例：戸籍謄本、世帯全員記載の住民票）（成年後見人、
　任意後見人の場合は「登記事項証明書」）

その他

１．開示のみの場合は病院内の指定の場所で、立会人同席のもとに行います。
２．立会人は、電子カルテの操作などのご説明をいたしますが、病状や経過のご説明はできません。
３．第三者から提供された情報については、原則開示はしていません。必要な場合は提供元への
　　照会を行う必要があります。
４．他の病院・クリニック等から依頼された、検査・画像等についても、原則開示はしていません｡
５．開示することにより、治療に有害な影響が予測される場合は、病院内で検討し、開示の可否を
　　決めさせていただくことがあります。
６．ご希望の場合、お渡しは郵送にて対応しています。申請時に所定の伝票に宛先をご記入いただ
　　き、料金の入金確認後発送いたします。
７．カルテ開示は申請後キャンセルできません。発行費用等は全額申請者負担となります。

カルテ開示のお申し込み方法

１．診療録開示請求申請期間のご案内
　　旧システム電子カルテ　2004年7月1日～2013年3月31日まで
　　※旧システム及び新システムへの移行期の診療録に関しては、多少お時間がかかりますので､
　　　ご了承ください。
　　また、画像等一部出力出来ない場合があります。
　　新システム電子カルテ　2013年4月1日～

２．受付窓口(申込・お渡し)
　　1階　文書窓口

３．受付時間
　　月～金（休日を除く）９時～１６時
　　土　　（休日を除く）９時～１１時（事前にご連絡ください）

４．開示日時
　　お申し込みから2週間（土・休日を除く）後、診療記録類の準備ができしだい、ご連絡します。
　　希望される開示対象記録の種類や時期、範囲によってはさらにお時間をいただくことがあり
　　ます。

５．費用
　　開示基本料/作成費　2,200円（税込）
　　診療録　１枚　　　　　22円（税込）
　　各種検査結果表　１枚　22円（税込）

　　エックス線写真等のコピー作成費
　　　　ＣＴ・半切　　　1,100円/枚(税込)
　　　　大角・Ｂ４　　　　990円/枚(税込)
　　　　六ツ切　　　　　　330円/枚(税込)
　　　　ＣＤ－Ｒ　　　　3,300円 (税込)

　　カルテの不存在証明書　１枚　1,100円　　(税込)

　　旧システム電子カルテ（紙カルテ）　外部委託業者よりカルテ取寄せの料金
　　　　　　　　　　　　3,000円（税込）
　　*医師の補足説明など、面談をご希望の場合は別途費用が発生致しますのでご了承下さい。
　　*両面コピーの出力は出来ませんので､ご了承ください。

【問い合わせ先】

　　　　診療情報管理室
　　　　カルテ開示担当
　　　　連絡先　　電話；048-737-2121（代表）

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